Selasa, 10 November 2015

Stroke Non Hemoragik Pada Atrial Fibrilasi Dan Congestive Heart Failure (CHF)



Pembahasan Kasus 

Stroke Non Hemoragik (stroke kardioemboli)
Stroke adalah gangguan fungsi serebral fokal atau global, mendadak, cepat, >24 jam atau meninggal, akibat gangguan peredaran darah otak. Dimana stroke iskemik memiliki angka kejadian 85% terhadap seluruh stroke dan terdiri dari 80% stroke aterotrombotik dan 20% stroke kardioemboli. Stroke kardioemboli diakibatkan dari emboli yang berasal dari jantung. Sebab tersering timbulnya emboli ini adalah fibrilasi atrium pada orang tua atau terdapat kelainan katup jantung pada orang muda. Diagnosis stroke kardioemboli adalah dengan menggunakan Skala klinis Davis & Hart dan Task Force of Cerebral Embolic. Pemeriksaan fisik, temuan klinis dan pemeriksaan penunjang merupakan hal penting untuk diperhatikan dalam diagnosa stroke kardioemboli. Tatalaksana stroke kardioemboli menggunakan kriteria yang terdapat dalam CHADS 2 yaitu dengan penggunaan antikogulan atau antiagregasi trombosit. Efek samping yang terjadi seperti perdarahan otak pada pemberian antiplatelet lebih kecil daripada pemberian antikoagulan pada stroke infark kardioemboli namun kejadian stroke infark kardioemboli ulang seringkali ditemukan.1

Artial Fibrilasi2
              Fibrilasi atrium adalah takiaritmia supraventrikular yang khas, dengan aktivasi atrium yang tidak terkoordinasi mengakibatkan perburukan fungsi mekanis atrium. Pada elektrokardiogram (EKG),
ciri dari FA adalah tiadanya konsistensi gelombang P, yang digantikan oleh gelombang getar (fibrilasi) yang bervariasi amplitudo, bentuk dan durasinya. Pada fungsi NAV yang normal, FA biasanya disusul oleh respons ventrikel yang juga ireguler, dan seringkali cepat.
Klasifikasi
Secara klinis FA dapat dibedakan menjadi lima jenis menurut waktu presentasi dan durasinya, yaitu:

a.       FA yang pertama kali terdiagnosis.
Jenis ini berlaku untuk pasien yang pertama kali datang dengan manifestasi klinis FA, tanpa memandang durasi atau berat ringannya gejala yang muncul.
b.      FA paroksismal
FA yang mengalami terminasi spontan dalam 48 jam, namun dapat berlanjut hingga 7 hari.
c.       FA persisten
FA dengan episode menetap hingga lebih dari 7 hari atau FA yang memerlukan kardioversi   dengan obat atau listrik.
d.      FA persisten lama (long standing persistent)
FA yang bertahan hingga ≥1 tahun, dan strategi kendali irama masih akan diterapkan.
e.       FA permanen
FA yang ditetapkan sebagai permanen oleh dokter (dan pasien) sehingga strategi kendali irama sudah tidak digunakan lagi. Apabila strategi kendali irama masih digunakan maka FA masuk ke kategori FA persisten lama

Selain lima kategori diatas, terdapat beberapa kategori tambahan menurut ciri-cirinya, yaitu:
a.       FA sorangan: FA tanpa disertai penyakit struktur kardiovaskular lainnya,termasuk hipertensi, penyakit paru terkait atau abnormalitas anatomi jantung sepeetti pembesaran atrium kiri, dan usia dibawah 60 tahun.
b.      FA non-valvular: tidak terkait dengan penyakit reumatic mitral, katup janutng protese, atau operasi perbaikan katup mitral.
c.       FA sekunder: FA yang terjadi akibat kondisi primer yang ,enjadi pemicu FA, seperti infark miokard akut, bedah jantung, perikarditis, miokarditis, hipertiroidisme, emboli paru, pneumonia, atau penyakit paru lainnya. Sedangkan FA sekunder yang berkaitan dengan penyakit katup disebut FA valvular.

Diagnosis FA ditegakan berdasarkan:
Anamnesis: palpitasi, mudah lelah atau toleransi rendah terhadap aktifitas fisik
Presinkop atau sinkop, kelemahan umum, pusing
Pemeriksaan fisik: salah satu tanda yang dapat ditemuka adalah pulsus defisit, yaitu terdapat selisih jumlah nadi yang teraba dengan auskultasi laju jantung.
Pemeriksaan penunjang:
-          Laboratorium: seperti darah lengkap, elektrolit, ureum, enzim jantung
-          EKG : temuan biasanya dapat mengkonfirmasi diagnosis FA dan biasanya mencakup laju ventrikel bersifat ireguler dan tidak terdapat gelombang P yang jelas, digantikan gelombang F yang iregular dan acak, diikuti kpompleks QRS yang ieguler pula.
-          Foto toraks: pemeriksaan foto toraks biasnya normal, tetapi kadang dapat ditemukan bukti gagal jantung atau tanda patologi parenkim atau vaskular paru.
o   Ekokardiografi :
o   Transtorakal (ETT): evaluasi penyakit katup, evaluasi ukura atrium, ventrikel dan dimensi dinding. Estimasi fungsi ventrikel dan evaluasi trombus ventrikel. Estimasi tekanan sistolik paru (hipertensi pulmonal). Evaluasi penyakir perikardial.
o   Transesofageal (ETE): trombus atrium kiri (terutama di AAK), mamandu kardioversi (bila terlihat trombus, kardioversi harus ditunda)
-          Monitor Hotler: berguna untuk menegakan diagnosis FA paroksismal, dimana pada saat prsentasi, FA tidak ditemukan pada EKG. Selain itu alat ini juga dapat digunakan untuk mengevaluasi dosis obat dalam kendali laju atau kendali irama.

              Pada pasien didapatkan gejala seperti palpitasi, mudah lelah, pulsus defisit, dan pada EKG id temukan adanya irama jantung iregular yang mendukung fibrilasi atrium. Selain itu dipatkan juga kelainan pada jantung maupun katupnya berupa pembesaran atrium dan ventrikel kiri pada foto rontgen toraks, serta adanya mitral stenosis pada ekokardiografi. Keadaan ini sudah berlangsung kurang lebih satu tahun. Sehingga saya simpulkan bahwa pasien mengalami Fibrilasi Atrium persisten lama dengan kelainan Valvular.

Congestif Heart Failure ec Mitral Stenosis ec Reumatic Heart Disesase3
Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan.
Dari kasus diatas, diagnosis fungsional adalah CHF, hal ini didasarkan pada kriteria Framingham minimal satu kriteria mayor dan dua kriteria mayor, yaitu:
Kriteria Mayor
1.      Paroksismal nocturnal dispneu
2.      Distensi vena leher
3.      Ronki paru
4.      Kardiomegali
5.      Edema paru akut
6.      Gallop S3
7.      Peninggian tekanan vena jugularis
8.      Refluks hepatojugular

Kriteria minor:
1.      Edema ekstremitas
2.      Batuk malam hari
3.      Dispneu d’effort
4.      Hepatomegali
5.      Efusi pleura
6.      Penurunan kapasitas vital
7.      Takikardi (>120x/menit)

Pada pasien ini didapatkan tiga kriteria mayor berupa kardiomegali, gallop S3, dan peninggian tekanan vena jugularis yaitu (5+2) cmH2O.
Dan pada kriteria minor didapatkan temuan berupa dispneu d’effort yang didapatkan pada anamnesis.
Oleh karena itu pasien saya simpulkan diagnosis fungsionalnya adalah CHF.
              Diagnosis anatomi ditegakan berdasarkan pemeriksaan fisik dimana pada auskultasi jantung didapatkan murmur diastolik pada katup mitral jantung. Hal ini bersesuaian dengan hasil echokardiografi yang menyatakan bahwa pasien tersebut terjadi Mitral Stenosis (MS).
              Diagnosis etiologi yaitu berupa Reumatic heart disease (RHD). Diagnosis ini ditegakkan berdasrkan keriteria Jones yang dimodifikasi oleh AHA, yaitu:
1.      Poliartritis
2.      Karditis
3.      Korea
4.      Nodul subkutaneus
5.      Eritema marginatum

Kriteria minor
1.      Klinis suhu tinggi
2.      Sakit sendi: atralgia
3.      Riwayat pernah menderita demam rematik/penyakit jantung reumatik
Dari kriteria diatas, ditemukan satu kriteria mayor yaitu carditis dimana ditemukan bisisng diastolik pada keempat katup mitral dan os mengeluh dadanya berdebar-debar. Untuk kriteria minor ditemukan adanya nyeri pada persendian yang berpindah-pindah. Mulai dari persendian lutut, bahu dan siku.
Dari gejala diatas dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Reumatic heart desease.


Hubungan CHF dan AF pada penderita stroke non hemoragik

              Pada fibrilasi atrium aktivitas sitolik pada atrium kiri tidak teratur, terjadi penurunan atrial flow velocities yang menyebabkan statis pada atrium kiri dan memudahkan terbentuknya trombus. Pada pemeriksaan ekokardiografi transesofageal, trombus pada atrium kiri lebih banyak dijumpai pada pasien AF dengan stroke emboli dibandingkan dengan fibrilasi atrium tanpa stroke emboli. 2/3 sampai ¾ dari kasus stroke iskemik yang terjadi pada pasien dengan fibrilasi atrium non valvular karena stroke emboli. Beberapa penelitian menghubungkan fibrilasi atrium dengan gangguan hemostasis dan thrombosis. Kelainan tersebut mungkin akibat dari statis atrial tetapi mungkin juga sebgai kofaktor terjadinya tromboemboli pada fibrilasi atrium. Kelainan-kelainan tersebut adalah peningkatan faktor von-Willebrand ( faktor VII ), fibrinogen, D-dimer, dan fragmen protrombin. Fibrilasi atrium akan meningkatkan agregasi trombosit, koagulasi dan hal ini dipengaruhi oleh lamanya fibrilasi atrium.
              Trombus yang terbentuk akan terlepas dan menyumbat pembuluh-pembuluh darah diotak, sehingga dapat mengakibatkan stroke. Terutama stroke non hemoragik (iskemik),