Jumat, 15 Januari 2016

Bagaimana Cara Membaca CT Scan Kepala

Bagaimana Cara Membaca CT Scan Kepala
Andrew DP

Prinsip dasar dari CT Scan
Prinsip dasar radiografi adalah pernyataan sebagai berikut: sinar-X diserap ke derajat yang berbeda oleh jaringan yang berbeda. Jaringan padat seperti tulang menyerap sebagian besar sinar-x, sehingga hanya sedikit sinar yang menembus atau melewati bagian tubuh yang sedang diamati yang seterusnya di teruskan ke film atau set detektor. Sebaliknya, jaringan dengan kepadatan rendah (misalnya, udara dan lemak) hampir tidak menyerap sinar-x, sehingga sebagian besar akan tertangkap film atau detektor. Radiografi konvensional adalah gambar dua dimensi dari struktur tiga dimensi; mereka bergantung pada jumlah kepadatan jaringan yang ditembus oleh sinar-x ketika melalui tubuh. Perlu dicatat bahwa dalam radiografi polos, benda padat, karena mereka cenderung untuk menyerap lebih banyak sinar-x, bisa mengaburkan atau mengurangi densitas objek.
Berlawanan dengan radiografi konvensional, sumber sinar-x dan detektor CT scan terletak 180 derajat berhadapan satu sama lain, bergerak 360 derajat mengitari pasien, terus-menerus mendeteksi dan mengirimkan informasi tentang redaman sinar-x ketika mereka melalui tubuh. Sinar-x yang digunakan sangat tipis, sehingga dapat meminimalkan tingkat pencar atau kekaburan seperti yang terjadi pada radiografi konvensional. Dalam CT, kita dapat memanipulasi komputer dan mengintegrasikan data yang diperoleh dan memberikan nilai-nilai numerik berdasarkan perbedaan tingkat redaman sinar-x. Berdasarkan nilai-nilai ini, gambar grey-scale aksial yang dihasilkan dapat membedakan antar objek bahkan dengan perbedaan densitas yang kecil.

KOEFISIEN REDAMAN
Jaringan yang ada di masing-masing unit gambar (disebut piksel) menyerap sinar-x yang melewatinya (misalnya tulang menyerap banyak, udara hampir tidak menyerap). Kemampuan untuk menghalangi sinar-x ketika melewati suatu benda dikenal sebagai atenuasi. Untuk jaringan tubuh tertentu, jumlah redaman relative konstan dan dikenal sebagai koefisien redaman jaringan. Dalam CT, koefisien redaman ini dipetakan ke dalam skala antara -1000 Hounsfield Unit [HU] (udara) sampai +1000 HU (tulang) (box 69-1). Skala ini adalah skala Hounsfield (untuk menghormati Sir Jeffrey Hounsfield, yang menerima hadiah Nobel atas karya rintisannya dengan teknologi ini).

Tabel. 69-1
Gambaran dan Densitas jaringan dalam CT Kepala
Gambaran
·         Hitam →→ →→ →→ →→ →→ Putih
·         -1000 HU →→ →→ →→ →→ →→ +1000 HU
·         Udara, lemak, CSF, white matter, gray matter, perdarahan akut, tulang
Densitas penting
·         Udara = -1000 HU
·         Air = 0 HU
·         Tulang = +1000 HU
CSF = cairan serebrospinal, HU = Hounsfield units

Windowing
Window-ing memungkinkan pembaca CT scan lebih fokus pada jaringan tertentu dalam CT scan yang jatuh dalam parameter set. Jaringan yang diamati dapat dituangkan dalam gambaran hitam dan putih, bukan dalam skala abu-abu. Dengan teknik ini, perbedaan yang kecil dalam hal densitas jaringan bisa dimaksimalkan. Gambar yang ditampilkan akan tergantung pada pemusatan window dan luasnya winsow. Kebanyakan CT dioptimalkan untuk otak, darah dan tulang 




Gambar. 69-1. CT Scan Windowing; A. Brain.  B. Blood.  C. Bone. 

Artefak
Pada CT otak terdapat beberapa efek artefak yang berpotensi mengganggu interpretasi hasil. Selain gerakan dan artefak logam (self-explanatory), dua macam hal yang paling sering menyebabkan artefak adalah beam hardening dan volume rata-rata. Hal ini penting untuk dipahami dan diidentifikasi, karena keduanya dapat menyerupai keadaan patologi serta menghaburkan temuan yang sebenarnya sehinga menjadi tidak jelas.
Beam hardening adalah fenomena yang menyebabkan sinyal abnormal ketika sifat hipodens dari jaringan otak menyerupai kepadatan tulang. Pada fossa posterior, dimana terdapat tulang yang sangat padat mengelilingi otak, sangat mendukung terjadinya fenomena ini. Hal ini tampak sebagai garis hiper atau hypodensitas yang dapat mengaburkan batang otak dan otak kecil. Meskipun beam hardening dapat dikurangi dengan filter, tetapi hal ini tidak bisa dihilangkan.
Volume rata-rata (juga disebut volume artefak parsial) muncul ketika daerah yang dicitrakan mengandung berbagai jenis jaringan (misalnya, tulang dan otak). Untuk unit gambar tertentu, piksel yang dihasilkan akan mewakili kepadatan objek yang diperiksa. sebagai contoh otak dan tulang, tingkat kepadatan diantara tulang dan otak akan menghasilkan tampilan densitas seperti darah. Sama seperti beam hardening, suatu teknik tertentu dapat meminimalkan jenis artefak (misalnya, ketebalan irisan, algoritma komputer), tetapi tidak bisa menghilangkan artefak, terutama di fossa posterior.

Neuroanatomi Normal Dilihat Dari CT Scan Kepala
Sama seperti interpretasi radiologi dari semua bagian tubuh, suatu pengetahuan tentang struktur anatomi yang normal dan lokasinya merupakan kemampuan dasar yang penting bagi klinisi dalam mendeteksi keadaan patologis. Tak terkecuali pada CT Scan kepala. Yang penting dalam penafsiran CT Scan kepala adalah pengenalan dengan berbagai struktur, mulai dari daerah parenkim seperti ganglia basalis sampai pembuluh darah, cisterns, dan ventrikel. Disisi lain, mengetahui area fungsional neurologi otak membantu kita dalam membandingkan hasil CT Scan dengan temuan yang didapatkan pada pemeriksaan fisik.
Meskipun pengetahuan tentang neuroanatomi kranial dan gambaran CT sudah banyak di ranah neuroradiologist, namun pengetahuan tentang struktur, daerah, dan temuan yang diharapkan dalam interpretasi hasil dari CT scan sangat tergantung pada EP. Gambar 69-2 sampai 69-5 menunjukkan struktur normal dari CT scan kepala.
 



MENGIDENTIFIKASI CNS PATOLOGI PADA CT SCAN KEPALA
Dalam mencari suatu kelainan secara sistematis, sejumlah teknik dapat digunakan dalam menilai gambaran CT Scan kepala. Beberapa pakar merekomendasikan teknik "center-out", di mana penilaian dimulai dari bagian tengah otak ke luar. Pakar yang lainnya menganjurkan pendekatan berorientasikan masalah, yaitu berdasarkan riwayat klinis untuk mengarahkan pemeriksa pada bagian tertentu dari hasil scan. Menurut pengalaman penulis, kedua hal tersebut memiliki keterbatasan terlebih bagi klinisi yang tidak sering meninjau hasil scan. Sebuah metode khusus, yang telah diperkenalkan di ED,2 adalah dengan menggunakan mnemonik "blood can be very bad "(Kotak 69-2). Dalam mnemonic ini, huruf pertama dari setiap kata menuntut dokter untuk mencari bagian yang patologi dari CT scan kepala. Dokter dituntut untuk menggunakan seluruh mnemonik saat memeriksa CT scan kepala karena menemukan satu keadaan patologis tidak menyingkirkan temuan yang lain.Berikut ini adalahpenjelasan rinci tentangkomponenmnemonic.



Kotak 69-2
Mnemonik “Blood Can Be Very Bad”
Darah - perdarahan akut tampak hiperdens (putih terang) pada CT. Ini dikarenakan molekul globin relatif padat dan efektif menyerap sinar-x. Setelah perdarahan terhenti dan globin rusak, ini menyebabkan hilangnya sifat hiperdens, yang dimulai dari tepi.
Cisterna - cairan serebro spinal yang menyelimuti brain;  empat komponen cistern yang harus dinilai; darah, kesimetrisan, effacement ( peningkatan tekanan intrakrranial):
-          Circummesencepalik- ring cairan serebrospinalis menyelimuti otak tengah; pertama kali terkena saat terjadi peningkatan tekanan intrakranial
-          Suprasellar-tempat sirkulum willis; predileksi terjadinya subarachnoid hemoragik karena aneurisma.
-          Quadrigeminal-bentuk W pada bagian atas otak tengah; rostocaudal herniasi
-          Sylvian-diantara lobus temporal dan lobus frontal; tempat tersering terjadi trauma dan aneurisma otak tengah bagian distal dan perdarahan subareachnoid.
Otak – yang dinilai:
-          Simetris-girus pada orang dewasa dan simetris dari sisi ke sisi
-          Gray-white differentiation-tanda awal aneurisma cerebrovaskular adalah berkurangnya gray-white differentiation; lesi metastaseditemukan pada batas gray-white
-          Shift- garis tengah pada falk serebri
-          Hiper/hipodens- peningkatan densitas terjadi karena darah, kalsifikasi, media kontras intravena; berkurangnya densitas karena udara/gas (pneumochepalus), lemak, iskemik (aneurisma), tumor
Ventrikel – dilatasi (hidrochepalus) atau kompresi/pergeseran;
Tulang – densitas tinggi pada CT Scan; diagnosis fraktur harus dibedakan dengan sutura.


Darah
Penampakan darah pada CT Scan kepala tergantung pada lokasi dan ukurannya. Perdarahan akut akan tampak hyperdense (putih terang) pada gambaran CT Scan kepala. Hal ini disebabkan karena globin memiliki molekul relative padat, dan karenanya secara efektif menyerap sinar sinar-x. Perdarahan akut biasanyadi kisaran HU 50 sampai 100. Setelah perdarahan terjadi dalam waktu yang lebih lama dan molekul globin rusak, hal ini akan memungkinkan darah kehilangan hyperdensitasnya, yang dimulai dari tepi ketengah. Pada CT scan,darah akan menjadi isodense dengan jaringan otak dalam 1sampai 2 minggu, tergantung pada ukuran bekuan darah, dan akan menjadi hipodens dibandingkan jaringan otak sekitar 2 sampai 3 minggu (Gambar.69-6).
Lokalisasi yang tepat dari perdarahan penting dalam mengidentifikasi temuan yang ada (Gbr. 69-7). Epidural hematoma, subdural hematoma, perdarahan intraparenchymal, dan perdarahan subarachnoid memiliki gambaran yang berbeda pada CT scan, serta etiologi yang berbeda, komplikasi, dan kondisi yang berkaitan.
Epidural Hematoma
Epidural hematom yang paling sering terlihat sebagai kumpulan darah seperti lensa (bikonveks), biasanya melebihi konveksitas otak. Epidural hematoma tidak akan melewati garis sutura, dikarenakan terdapat duramater di bawahnya. Epidural hematoma timbul terutama (85%) karena laserasi arteri (tersering arteri meningea media) akibat trauma langsung. Sebagian kecil berasal injuri lain pada arteri maupun vena.

Subdural Hematoma
Subdural hematoma muncul sebagai gambaran cresent atau bulan sabit, biasanya melebihi konveksitas otak. Subdural hematoma juga dapat terlihat pada fisura interhemisfer atau sepanjang tentorium. Berlawanan dengan epidural hematoma, hematoma subdural akan melewati garis sutura, karena tidak ada batasan anatomi aliran darah di bawah duramater. Hematoma subdural dapat berupa lesi akut ataupun kronis. Keduanya terjadi terutama akibat dirsupsi permukaan dan atau bridging vein, dampak dari kerusakan tersebut biasanya jauh lebih tinggi pada lesi akut. Dengan demikian, hal ini sering disertai dengan cedera otak parah, sehingga memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan epidural hematom.
Hematoma subdural kronis, berbeda dengan hematoma subdural akut, biasanya diikuti kerusakan yang lebih kecil dibandingkan hematoma subdural akut. Dalam hal untuk memperlambat aliran vena setelah injuri tertutup pada cedera kepala ringan, gumpalan darah secara bertahap menumpuk, dan akan terjadi kompensasi. Bekuan darah akan terbungkus dalam membran pembuluh darah yang rapuh, Namun, pasien-pasien ini berada pada risiko tinggi terjadinya perdarahan ulang akibat trauma minor tambahan. Subdural kronis yang densitasnya menyerupai otak sangat sulit untuk dideteksi pada CT Scan, pada kasus ini kontras bisa digunakan untuk melihat kedaan membran vaskular disekelilingnya.
 


















































Perdarahan intraparenkim
CT Scan kepala dipercaya bias mengidentifikasi intraparenchymal (atau intraserebral) hematoma sekecil 5mm. Ini tampak sebagai daerah densitas tinggipada CT scan, biasanya dengan efek massa jauh lebih sedikit dibandingkan ukuran sebenarnya. Perdarahan intraparenkim yang disebabkan trauma dapat segera terlihat setelah cedera, atau baru muncul beberapa saat setelah terjadi pembengkakan. Selain itu, memar dapat membesar dan lebih menonjol dalam 2 sampai 4 hari. Memar traumatis paling sering terjadi di daerah penonjolan tulang (misalnya, temporal, frontal, oksipital).
Berbeda dengan lesi traumatik, perdarahan akibat lesi nontraumatic terjadi karena penyaki thipertensi yang biasanya terlihat pada pasien usia lanjut dan terjadi paling sering terjadi di area basal ganglia. Pendarahan dari lesi tersebut dapat mengalir ke dalam ruang ventrikel, dengan temuan berupa intraventricular hemoragik pada CT Scan. Perdarahan fossa posterior (misalnya, serebelar) dapat mengenai batang otak (pons, pedunkel serebelar) atau pecah ke dalam ventrikel keempat. Selain karena hipertensi, intraparenkimal hemoragik dapat disebabkan oleh malformasi arteriovenous, perdarahan dari tumor, amiloid angiopati, atau aneurisma yang pecah ke dalam substansi otak dibandingkan ke ruang subarachnoid.
Intraventrikular Hemoragik
Perdarahan intraventrikular bisa karena traumatik atau sekunder dari perdarahan intraparenkimal atau  perdarahan subarachnoid dengan ruptur ventrikel. Perdarahan ini terlihat sebagai densitas putih didalam ruang ventrikel (normal hitam), hal ini berkaitan dengan outcome yang buruk dalam kasus-kasus trauma (gejala yang muncul tidak sebanding dengan penyebabnya). Hidrocephalus merupakan manifestasi akhir tanpa melihat etiologinya. Cairan serebrospinal (CSF) diproduksi di ventrikel lateral sebanyak 0,5-1 mL per menit, dan ini terus berlangsung walaupun terjadi peningkatan tekanan intraventikular. Terjadi hambatan pada setiap titik di jalur CSF (ventrikel lateral → foramen Monro → ventrikel 3 → saluran Sylvius → ventrikel 4 → foramen Luschka dan Magendie → cisterns → granulasi arachnoid) akan menghasilkan hidrosefalus, berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial dan berpotensi terjadinya herniasi.

Tidak ada komentar:

Posting Komentar