Sabtu, 07 November 2015

CEPHALOPELVIC DISPROPORTION

DEFINISI
Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina.Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya.1
-          Pintu Atas Panggul
Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum 1, linea innominata, serta pinggir atas simfisis.Konjugata diagonalis adalah jarak dari pinggir bawah simfisis ke promontorium, Secara klinis, konjugata diagonalis dapat diukur dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan menyusur naik ke seluruh permukaan anterior sacrum, promontorium teraba sebagai penonjolan tulang.Dengan jari tetap menempel pada promontorium, tangan di vagina diangkat sampai menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari telunjuk tangan kiri.Jarak antara ujung jari pada promontorium sampai titik yang ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang konjugata diagonalis.1-3
Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium yang dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih kurang 11 cm. Konjugata obstetrika merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak antara bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium, Selisih antara konjugata vera dengan konjugata obstetrika sedikit sekali. 1-3


 
 
Gambar 1. Diameter pada Pintu Atas Panggul3
-          Panggul Tengah Panggul
Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas.Pengukuran klinis panggul tengah tidak dapat diperoleh secara langsung.Terdapat penyempitan setinggi spina isciadika. Jarak antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran 11,5 cm. Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum berukuran 4,5 cm.1-3

-          Pintu Bawah Panggul
Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber isciadikum kiri dan kanan. Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung sacrum ke tengah-tengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm), dan jarak antara pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm). 1-3

ETIOLOGI
Penyebab dari cephalopelvic disproportion:
  1. Janin yang besar
  2. Kelainan posisi dan presentasi
  3. Panggul sempit 1

JANIN YANG BESAR
Janin yang besar ialah janin yang beratnya lebih dari 4000 gram.
Penyebab anak besar yaitu:
  • Diabetes mellitus
  • Herediter
  • Multiparitas1
Kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan karena besarnya kepala atau besarnya bahu. Karena regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar, dapat timbul inersia uteri dan kemungkinan perdarahan postpartum akibat atonia uteri juga lebih besar. Jika panggul normal biasanya diusahakan persalinan pervaginam karena penentuan besarnya anak dengan palpasi Leopold sangat sulit. Pemeriksaan USG dapat membantu diagnosis bila anak letak kepala dan kepala belum masuk pintu atas panggul. 1

KELAINAN POSISI DAN PRESENTASI
1.      Presentasi muka
Presentasi muka adalah presentasi kepala dengan defleksi maksimal hingga oksiput mengenai punggung, muka terarah ke bawah (kaudal terhadap ibu), dan dagu menjadi bagian presentasinya. Faktor predisposisi presentasi muka:3-5
a.       Malformasi janin
b.      Berat badan lahir < 1500 g
c.       Polihidramnion
d.      Postmaturitas
e.       Multiparitas
Pada pemeriksaan dalam, dengan pembukaan yang cukup besar, akan teraba pinggir orbita, hidung, tulang pipi, mulut, dan dagu.

 
Gambar 2 Presentasi Muka3

Mekanisme persalinan presentasi muka serupa dengan persalinan presentasi belakang kepala. Secara berurutan akan terjadi proses kepala mengalami penurunan (descent), rotasi internal, fleksi, ekstensi dan rotasi eksternal. Sebelum masuk panggul biasanya kepala janin belum dalam sikap ekstensi maksimal, sehingga masih presentasi dahi. Ketika terjadi penurunan kepala, tahanan dari panggul akan menyebabkan kepala lebih ekstensi sehingga terjadi perubahan menjadi presentasi muka. Ketika masuk pintu atas panggul dagu dalam posisi transversal atau oblik.
Pada pintu tengah panggul, rotasi internal terjadi. Tujuan rotasi internal adalah membuat kepala agar dapat semakin memasuki panggul dengan cara mengubah posisi dagu ke arah anterior. Apabila dagu berputar ke arah posterior, maka kepala akan tertahan oleh sakrum sehingga kepala tidak mungkin turun lebih lanjut, dan terjadilah persalinan macet. Perputaran dagu ke arah anterior akan membuat kepala dapat memasuki pintu tengah panggul dan dagu serta mulut muncul di vulva.3-5

Penanganan presentasi muka:
Posisi dagu di anterior merupakan syarat yang haru dipenuhi apabila janin presentasi muka hendak dilahirkan vaginal.
Kala I: Bila tidak ada gawat janin, observasi hingga pembukaan lengkap.
Kala II: Pada pembukaan lengkap bila dagu berada di anterior, persalinan vaginal dilanjutkan seperti persalinan presentasi belakang kepala.
Bedah sesar dilakukan apabila setelah pembukaan lengkap posisi dagu masih posterior, didapatkan tanda-tanda disproporsi, atau indikasi obstetri lainnya.3-5

2.      Presentasi Dahi
Presentasi dahi adalah presentasi kepala dengan defleksi yang sedang. Etiologinya hampir sama dengan presentasi muka. Biasanya merupakan keadaan sementara dan sering berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala. Bila menetap, janin dengan presentasi ini tidak dapat dilahirkan oleh karena besarnya diaeter oksipitomental yang harus melalui panggul. Janin dengan ukuran kecil dan punggungnya berada di posterior atau ukuran panggul yang sedemikian luas mungkin masih dapat dilahirkan pervaginam.3-5
Biasanya presentasi dahi baru didiagnosis saat persalinan yaitu dengan pemeriksaan dalam. Pada pembukaan yang cukup besar, akan teraba sutura frontalis, ubun-ubun besar, pinggir orbita, dan pangkal hidung, tetapi tidak teraba dagu atau mulut janin.
Pada presentasi dahi yang bersifat sementara, anak dapat lahir spontan sebagai presentasi belakang kepala atau muka. Jika presentasi dahi menetap, maka akan erjadi molase yang hebat sehingga diameter oksipitomental akan berkurang dan terbentuk caput succedaneum di daerah dahi. 3-5

 
Gambar 3. Presentasi Dahi3

Sebagian besar presentasi dahi memerlukan pertolongan persalinan secara bedah sesar untuk menghindari manipulasi vaginal yang sangat meningkatkan mortalitas perinatal. Jika dibandingkan presentasi belakang kepala, persalinan vaginal pada presentasi dahi akan meningkatkan prolaps tali pusat (5 kali), ruptura uteri (17 kali), transfusi darah (3 kali), infeksi pascapersalinan (5 kali), dan kematian perinatal (2 kali).
Pemberian stimulasi oksitosin pada kontraksi uterus yang lemah harus dilakukan dengan sangat hati-hati dan tidak boleh dilakukan bila tidak terjadi penurunan kepala atau dicurigai adanya disproporsi kepala-panggul. Presentasi dahi yang menetap atau dengan selaput ketuban yang sudah pecah sebaiknya dilakukan bedah sesar untuk melahirkannya. Jangan melahirkan menggunakan bantuan ekstraksi vakum, forseps, atau simpisiotomi karena hanya akan meningkatkan mordibitas dan mortalitas.

3.      Kelainan Posisi (Positio Occipito Posterior Persistent)
Keadaan Positio Occipito Posterior Persistent atau presentasi ubun-ubun kecil di belakang adalah suatu keadaan yang disebabkan kegagalan rotasi interna.Etiologinya yaitu kelainan panggul, kesempitan panggul tengah, KPD, fleksi kepala kurang serta inersia uteri.
Adakalanya oksiput berputar ke belakang dan anak lahir dengan muka di bawah simfisis. Ini terutama terjadi bila fleksi kepala kurang. Untuk menghindari rupture perinei totalis, episiotomi harus dibuat lebih lebar karena dalam hal ini perineum diregang oleh sirkumferensia oksipito frontalis. Hanya sebagian kecil (4%) dari posisi oksipito posterior yang memerlukan pertolongan pembedahan.
Penyulit yang timbul dalam persalinan yaitu kala II yang lebih panjang. Umumnya dapat lahir spontan, namun bila ada indikasi dapat dipilih antara vakum atau forceps.3-5
PANGGUL YANG SEMPIT
Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan pervaginam. Panggul sempit yang penting pada obstetri bukan sempit secara anatomis namun panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul.Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit lainnya.5,6

Klasifikasi panggul sempit :
·         Kesempitan pintu atas panggul
·         Kesempitan bidang tengah
·         Kesempitan pintu bawah panggul

Kriteria diagnosis :
a.       Kesempitan pintu atas pangul
Panggul sempit relatif             :  Jika konjugata vera > 8,5-10 cm
Panggul sempit absolut           :  Jika konjugata vera < 8,5 cm
b.      Kesempitan panggul tengah
Bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah simfisis dan spina os ischii dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke-4 dan ke-5.
Ukuran yang terpenting dari bidang ini ialah:
1.      Diameter transversa (diameter antara kedua spina) – 10,5 cm.
2.      Diameter anteroposterior dari pinggir bawah simfisis ke pertemuan ruas sakral ke-4 dan ke-5 – 11,5 cm.
3.      Diameter sagitalis posterior dari pertengahan garis antara kedua spina ke pertemuan sacral ke-4 dan ke-5 – 5 cm.
Dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit jika :
1.      Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5 cm atau kurang (10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm).
2.      Diameter antara spina kurang dari 9 cm .
Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis harus diukur secara rontgenologis, tetapi jika dapat juga menduga adanya kesempitan bidang tengah panggul jika:
1.      Spina ischiadica sangat menonjol.
2.      Dinding samping panggul konvergen.
3.      Diameter antara tuber ischii 8,5 cm atau kurang.
c.       Kesempitan pintu bawah panggul
Bila jarak antara tuber os ischii 8 cm atau kurang. 5,6

Persangkaan panggul sempit – Seseorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit jika:
a.       Pada primipara, kepala anak belum turun setelah minggu ke 36.
b.      Pada primipara ada perut menggantung.
c.       Pada multipara, persalinan yang dulu-dulu sulit.
d.      Ada kelainan letak pada hamil tua.
e.       Terdapat kelainan bentuk badan ibu (cebol, skoliosis, pincang, dll.)
f.       Tanda Osborn positif
                                 
Teknik perasat Osborn:
  1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.
  2. Kepala janin dipegang oleh tangan kiri pemeriksa.
  3. Dua jari lainnya di atas simfisus, permukaan jari berada pada permukaan anterior dari simfisis.
  4. Tentukan derajat tumpang tindih ketika kepala janin ditekan ke bawah dan ke belakang.

Interpretasi perasat Osborn:
-          Kepala dapat ditekan ke dalam panggul, tidak terdapat tumpang tindih dari tulang parietal, berarti CPD (-).
-          Kepala dapat ditekan sedikit, terdapat sedikit tumpang tindih dari tulang parietal, sekitar 0,5 cm, berarti CPD sedang. Pemeriksaan dilanjutkan dengan perasat Muller.
-          Kepala tidak dapat dimasukkan ke dalam tulang panggul, tulang parietal menggantung di atas simfisis dengan dibatasi jari, berarti CPD positif.

Teknik perasat Muller:
1.      Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.
2.      Satu tangan memegang kepala dari luar di atas simfisis.
3.      Dua jari dari tangan yang lain masuk ke dalam vagina, sampai pintu atas panggul.
4.      Tangan luar mendorong kepala anak ke arah simfisis.

Interpretasi perasat Muller:
-          Kepala anak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (-).
-          Kepala anak tidak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (+).

Pengaruh panggul sempit pada kehamilan :
  1. Retroflexi uteri gravida inkarserata
  2. Kepala tidak dapat turun pada bulan terakhir
  3. Abdomen pendulum pada primi gravida
  4. Ukuran anak lebih kecil dari ukuran bayi rata-rata5,6

Gambar 4. Abdomen Pendulum dengan Kehamilan.3

Pengaruh pada persalinan:
1.      Persalinan lebih lama dari biasanya, karena gangguan pembukaan ataupun  banyaknya waktu yang diperlukan untuk moulage kepala anak. Kelainan pembukaan dapat terjadi karena ketuban belum pecah sebelum waktunya karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul, selanjutnya setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan pada serviks karena tertahan pada pintu atas panggul.
2.      Sering terjadi kelainan presentasi atau posisi
3.      Ruptur uteri, jika his menjadi telalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan panggul sempit.
4.      Sebaliknya, jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh pangul sempit, dapat terjadi infeksi intrapartum.
5.      Fistel vesikovaginal dan rektovaginal, akibat tekanan lama pada jaringan yang dapat menimbulkan iskemi yang menyebabkan nekrosis.
6.      Ruptur simfisis, pasien merakan nyeri di daerah simfisis dan tidak dapat mengangkat tungkainya.
7.      Paresis kaki ibu akibat tekanan dari kepala pada urat-urat saraf di dalam rongga panggul. Yang paling sering terjadi adalah kelumpuhan nervus peroneus. 5,6

Pengaruh pada anak:
1.      Kematian perinatal meningkat pada partus yang lama.
2.      Prolapsus foeniculi
3.      Perdarahan otak karena moulage yang kuat, terutama jika diameter biparietal berkurang lebih dari 0,5 cm. 5,6

PENATALAKSANAAN
Penanganan pada disproporsi kepala panggul yaitu :
1.      Partus percobaan
Partus percobaan adalah percobaan untuk melakukan persalinan per vaginam pada wanita-wanita dengan pangul relatif sempit. Partus percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala.
Partus percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita mendapat keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung per vaginam atau setelah anak lahir per vaginam.Partus percobaan dikatakan berhasil jika anak lahir per vaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forceps atau vakum) dan anak serta ibu dalam keadaan baik. 1-3


Partus percobaan dihentikan:
o   Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannya.
o   Keadaaan ibu atau anak menjadi kurang baik.
o   Adanya lingkaran retraksi yang patologis.
o   Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah walaupun his cukup baik dan dilakukan pimpinan persalinan dengan baik, bagian kepala dengan diameter terbesar dalam 1 jam tetap tidak mau melewati pintu atas panggul.
o   Forseps atau vakum gagal.
                                                                                    
Dalam keadaan–keadaan tersebut, dilakukan seksio sesarea, Jika seksio sesarea dilakukan pada saat pembukaan sudah lengkap dan atas indikasi sebab-sebab yang menetap(patus percobaan lengkap dan gagal), pada persalinan berikutnya tidak ada gunanya untuk melakukan persalinan percobaan lagi. 1-3

2.      Seksio sesarea
Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata.Seksio juga dapat dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi seperti primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki.
Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu) dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per vaginam belum dipenuhi
Bila seksio sesarea dilakukan pada saat pembukaan belum lengkap atas indikasi ibu atau anak yang kurang baik (partus percobaan belum lengkap/gagal), persalinan percobaan yang dipersingkat dapat dicoba lagi pada persalinan berikutnya. Dalam hal ini, pimpinan persalinan berikutnya mengikuti protocol yang berlaku bagi persalinan pada bekas seksio sesarea.
Pada kesempitan bidang tengah panggul, dapat timbul gangguan putaran paksi jika diameter antara kedua spina <9 cm sehingga kadang-kadang diperlukan seksio sesarea.
Jika persalinan terhenti karena kesempitan bidang tengah panggul, baiknya dipergunakan ekstraktor vakum karena ekstraksi dengan forceps memperkecil ruangan jalan lahir.Upaya ini dapat digolongkan ekstraksi vakum percobaan, yang berarti tidak bolah dipaksakan.
Pintu bawah panggul dikatakan sempit jika jarak antara tuber os ischii < 8 cm. Jika jarak ini berkurang, dengan sendirinya arkus pubis meruncing.Oleh karena itu, biasanya arkus pubis dapat dipergunakan untuk menentukan kesempitan pintu bawah panggul.
Distosia dapat terjadi jika jumlah ukuran antar kedua tuber ischii dan diameter sagitalis posterior <15 cm (normal 11 cm + 7,5 cm = 18,5 cm).
Jika pintu bawah panggul sempit, biasanya bidang tengah panggul juga sempit.Kesempitan pintu bawah panggul jarang memaksa kita melakukan seksio sesarea, yang biasanya dapat diselesaikan dengan forceps dan dengan episiotomy yang cukup luas. 1-3

3.      Simfisiotomi
Tindakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan kanan pada simfisis. Tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi.

4.      Kraniotomi dan Kleidotomi
Pada janin yang telah mati dapat dilakukan kraniotomi atau kleidotomi. Apabila panggul sangat sempit sehingga janin tetap tidak dapat dilahirkan, maka dilakukan seksio sesarea

PROGNOSIS
Prognosis persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai factor, diantaranya:
1.      Bentuk Panggul
2.      Ukuran panggulm jadi derajat kesempitan.
3.      Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul.
4.      Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala.
5.      Presentasi dan posisi kepala.
6.      His.
Diantara faktor-faktor tersebut, yang dapat diukur secara pasti dan sebelum persalinan berlangsung hanya ukuran-ukuran panggul.Oleh karena itu, ukuran tersebut sering menjadi dasar untuk memperkirakan jalannya persalinan.
Pada kesempitan pintu atas panggul, banyak faktor yang mempengaruhi hasil persalinan pada panggul dengan CV antara 8,5-10 cm (panggul sempit relatif),antara lain:
-          Riwayat persalinan yang lampau
-          Besarnya presentasi dan posisi anak
-          Pecehnya ketuban sebelum waktunya memperburuk prognosis
-          His
-          Lancarnya pembukaan
-          Adanya infeksi intrapartum
-          Bentuk panggul dan derajat kesempitannya.
Karena banyaknya faktor tersebut, pada panggul sempit relatif dilakukan partus percobaan. 1-3