CEPHALOPELVIC DISPROPORTION
DEFINISI
Disproporsi
sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala
janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui
vagina.Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang
besar ataupun kombinasi keduanya.1
-
Pintu Atas Panggul
Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus
vertebra sacrum 1, linea innominata, serta pinggir atas simfisis.Konjugata
diagonalis adalah jarak dari pinggir bawah simfisis ke promontorium, Secara
klinis, konjugata diagonalis dapat diukur dengan memasukkan jari telunjuk dan
jari tengah yang dirapatkan menyusur naik ke seluruh permukaan anterior sacrum,
promontorium teraba sebagai penonjolan tulang.Dengan jari tetap menempel pada
promontorium, tangan di vagina diangkat sampai menyentuh arcus pubis dan
ditandai dengan jari telunjuk tangan kiri.Jarak antara ujung jari pada
promontorium sampai titik yang ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang
konjugata diagonalis.1-3
Konjugata vera yaitu jarak dari
pinggir atas simfisis ke promontorium yang dihitung dengan mengurangi konjugata
diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih kurang 11 cm. Konjugata obstetrika
merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak antara bagian tengah dalam
simfisis dengan promontorium, Selisih antara konjugata vera dengan konjugata
obstetrika sedikit sekali. 1-3
Gambar
1. Diameter pada Pintu Atas Panggul3
-
Panggul Tengah Panggul
Ruang panggul ini memiliki ukuran
yang paling luas.Pengukuran klinis panggul tengah tidak dapat diperoleh secara
langsung.Terdapat penyempitan setinggi spina isciadika. Jarak antara kedua spina ini yang
biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu
sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran
11,5 cm. Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan garis diameter
interspinarum berukuran 4,5 cm.1-3
-
Pintu Bawah Panggul
Pintu bawah panggul bukanlah suatu
bidang datar namun terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis
yang menghubungkan tuber isciadikum kiri dan kanan. Pintu bawah panggul yang
dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah jarak antara kedua tuberositas
iscii atau distansia tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung sacrum ke
tengah-tengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm), dan
jarak antara pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm). 1-3
ETIOLOGI
Penyebab dari cephalopelvic disproportion:
- Janin yang besar
- Kelainan posisi dan presentasi
- Panggul sempit 1
JANIN YANG BESAR
Janin yang besar
ialah janin yang beratnya lebih dari 4000 gram.
Penyebab anak besar
yaitu:
- Diabetes mellitus
- Herediter
- Multiparitas1
Kesukaran yang
ditimbulkan dalam persalinan karena besarnya kepala atau besarnya bahu. Karena
regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar, dapat timbul inersia uteri
dan kemungkinan perdarahan postpartum akibat atonia uteri juga lebih besar. Jika
panggul normal biasanya diusahakan persalinan pervaginam karena penentuan
besarnya anak dengan palpasi Leopold sangat sulit. Pemeriksaan USG dapat
membantu diagnosis bila anak letak kepala dan kepala belum masuk pintu atas
panggul. 1
KELAINAN POSISI DAN PRESENTASI
1. Presentasi muka
Presentasi muka adalah presentasi kepala dengan defleksi
maksimal hingga oksiput mengenai punggung, muka terarah ke bawah (kaudal
terhadap ibu), dan dagu menjadi bagian presentasinya. Faktor predisposisi
presentasi muka:3-5
a.
Malformasi janin
b.
Berat badan lahir
< 1500 g
c.
Polihidramnion
d.
Postmaturitas
e.
Multiparitas
Pada pemeriksaan dalam, dengan pembukaan yang cukup
besar, akan teraba pinggir orbita, hidung, tulang pipi, mulut, dan dagu.
Gambar 2
Presentasi Muka3
Mekanisme persalinan presentasi muka serupa dengan
persalinan presentasi belakang kepala. Secara berurutan akan terjadi proses
kepala mengalami penurunan (descent),
rotasi internal, fleksi, ekstensi dan rotasi eksternal. Sebelum masuk panggul
biasanya kepala janin belum dalam sikap ekstensi maksimal, sehingga masih
presentasi dahi. Ketika terjadi penurunan kepala, tahanan dari panggul akan
menyebabkan kepala lebih ekstensi sehingga terjadi perubahan menjadi presentasi
muka. Ketika masuk pintu atas panggul dagu dalam posisi transversal atau oblik.
Pada pintu tengah panggul, rotasi internal terjadi.
Tujuan rotasi internal adalah membuat kepala agar dapat semakin memasuki
panggul dengan cara mengubah posisi dagu ke arah anterior. Apabila dagu
berputar ke arah posterior, maka kepala akan tertahan oleh sakrum sehingga
kepala tidak mungkin turun lebih lanjut, dan terjadilah persalinan macet.
Perputaran dagu ke arah anterior akan membuat kepala dapat memasuki pintu
tengah panggul dan dagu serta mulut muncul di vulva.3-5
Penanganan presentasi muka:
Posisi dagu di anterior merupakan syarat yang haru
dipenuhi apabila janin presentasi muka hendak dilahirkan vaginal.
Kala I: Bila tidak ada gawat janin, observasi hingga
pembukaan lengkap.
Kala II: Pada pembukaan lengkap bila dagu berada di
anterior, persalinan vaginal dilanjutkan seperti persalinan presentasi belakang
kepala.
Bedah sesar dilakukan apabila setelah pembukaan lengkap
posisi dagu masih posterior, didapatkan tanda-tanda disproporsi, atau indikasi
obstetri lainnya.3-5
2. Presentasi Dahi
Presentasi dahi adalah presentasi kepala dengan defleksi yang sedang.
Etiologinya hampir sama dengan presentasi muka. Biasanya merupakan keadaan
sementara dan sering berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala. Bila
menetap, janin dengan presentasi ini tidak dapat dilahirkan oleh karena
besarnya diaeter oksipitomental yang harus melalui panggul. Janin dengan ukuran
kecil dan punggungnya berada di posterior atau ukuran panggul yang sedemikian
luas mungkin masih dapat dilahirkan pervaginam.3-5
Biasanya presentasi dahi baru didiagnosis saat persalinan
yaitu dengan pemeriksaan dalam. Pada pembukaan yang cukup besar, akan teraba
sutura frontalis, ubun-ubun besar, pinggir orbita, dan pangkal hidung, tetapi
tidak teraba dagu atau mulut janin.
Pada presentasi dahi yang bersifat sementara, anak dapat
lahir spontan sebagai presentasi belakang kepala atau muka. Jika presentasi
dahi menetap, maka akan erjadi molase yang hebat sehingga diameter
oksipitomental akan berkurang dan terbentuk caput
succedaneum di daerah dahi. 3-5
Gambar 3.
Presentasi Dahi3
Sebagian besar presentasi dahi memerlukan pertolongan
persalinan secara bedah sesar untuk menghindari manipulasi vaginal yang sangat
meningkatkan mortalitas perinatal. Jika dibandingkan presentasi belakang
kepala, persalinan vaginal pada presentasi dahi akan meningkatkan prolaps tali
pusat (5 kali), ruptura uteri (17 kali), transfusi darah (3 kali), infeksi
pascapersalinan (5 kali), dan kematian perinatal (2 kali).
Pemberian stimulasi oksitosin pada kontraksi uterus yang
lemah harus dilakukan dengan sangat hati-hati dan tidak boleh dilakukan bila
tidak terjadi penurunan kepala atau dicurigai adanya disproporsi
kepala-panggul. Presentasi dahi yang menetap atau dengan selaput ketuban yang
sudah pecah sebaiknya dilakukan bedah sesar untuk melahirkannya. Jangan
melahirkan menggunakan bantuan ekstraksi vakum, forseps, atau simpisiotomi
karena hanya akan meningkatkan mordibitas dan mortalitas.
3. Kelainan Posisi (Positio
Occipito Posterior Persistent)
Keadaan Positio
Occipito Posterior Persistent atau presentasi ubun-ubun kecil di belakang
adalah suatu keadaan yang disebabkan kegagalan rotasi interna.Etiologinya yaitu
kelainan panggul, kesempitan panggul tengah, KPD, fleksi kepala kurang serta
inersia uteri.
Adakalanya oksiput berputar ke belakang dan anak lahir
dengan muka di bawah simfisis. Ini terutama terjadi bila fleksi kepala kurang.
Untuk menghindari rupture perinei totalis, episiotomi harus dibuat lebih lebar
karena dalam hal ini perineum diregang oleh sirkumferensia oksipito frontalis.
Hanya sebagian kecil (4%) dari posisi oksipito posterior yang memerlukan
pertolongan pembedahan.
Penyulit yang timbul dalam persalinan yaitu kala II yang
lebih panjang. Umumnya dapat lahir spontan, namun bila ada indikasi dapat
dipilih antara vakum atau forceps.3-5
PANGGUL YANG SEMPIT
Panggul
dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran pervaginam pada
janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil
karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan
pada persalinan pervaginam. Panggul sempit yang penting pada obstetri bukan
sempit secara anatomis namun panggul sempit secara fungsional artinya
perbandingan antara kepala dan panggul.Selain panggul sempit dengan ukuran yang
kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit lainnya.5,6
Klasifikasi panggul
sempit :
·
Kesempitan pintu
atas panggul
·
Kesempitan bidang
tengah
·
Kesempitan pintu
bawah panggul
Kriteria diagnosis
:
a.
Kesempitan pintu
atas pangul
Panggul sempit relatif :
Jika konjugata vera > 8,5-10 cm
Panggul sempit absolut :
Jika konjugata vera < 8,5 cm
b.
Kesempitan panggul
tengah
Bidang tengah panggul
terbentang antara pinggir bawah simfisis dan spina os ischii dan memotong
sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke-4 dan ke-5.
Ukuran yang terpenting dari
bidang ini ialah:
1.
Diameter transversa
(diameter antara kedua spina) – 10,5 cm.
2.
Diameter
anteroposterior dari pinggir bawah simfisis ke pertemuan ruas sakral ke-4 dan
ke-5 – 11,5 cm.
3.
Diameter sagitalis
posterior dari pertengahan garis antara kedua spina ke pertemuan sacral ke-4
dan ke-5 – 5 cm.
Dikatakan bahwa bidang tengah
panggul itu sempit jika :
1.
Jumlah diameter
transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5 cm atau kurang (10,5 cm + 5 cm
= 15,5 cm).
2.
Diameter antara
spina kurang dari 9 cm .
Ukuran-ukuran bidang tengah
panggul tidak dapat diperoleh secara klinis harus diukur secara rontgenologis,
tetapi jika dapat juga menduga adanya kesempitan bidang tengah panggul jika:
1.
Spina ischiadica
sangat menonjol.
2.
Dinding samping
panggul konvergen.
3.
Diameter antara
tuber ischii 8,5 cm atau kurang.
c.
Kesempitan pintu
bawah panggul
Bila jarak antara tuber os
ischii 8 cm atau kurang. 5,6
Persangkaan
panggul sempit – Seseorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit jika:
a.
Pada primipara,
kepala anak belum turun setelah minggu ke 36.
b.
Pada primipara ada
perut menggantung.
c.
Pada multipara,
persalinan yang dulu-dulu sulit.
d.
Ada kelainan letak
pada hamil tua.
e.
Terdapat kelainan
bentuk badan ibu (cebol, skoliosis, pincang, dll.)
f.
Tanda Osborn
positif
Teknik perasat Osborn:
- Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.
- Kepala janin dipegang oleh tangan kiri pemeriksa.
- Dua jari lainnya di atas simfisus, permukaan jari berada pada permukaan anterior dari simfisis.
- Tentukan derajat tumpang tindih ketika kepala janin ditekan ke bawah dan ke belakang.
Interpretasi perasat Osborn:
-
Kepala dapat ditekan ke
dalam panggul, tidak terdapat tumpang tindih dari tulang parietal, berarti CPD
(-).
-
Kepala dapat ditekan
sedikit, terdapat sedikit tumpang tindih dari tulang parietal, sekitar 0,5 cm,
berarti CPD sedang. Pemeriksaan dilanjutkan dengan perasat Muller.
-
Kepala tidak dapat
dimasukkan ke dalam tulang panggul, tulang parietal menggantung di atas
simfisis dengan dibatasi jari, berarti CPD positif.
Teknik perasat
Muller:
1. Pasien
terlentang, tungkai sedikit fleksi.
2. Satu
tangan memegang kepala dari luar di atas simfisis.
3. Dua
jari dari tangan yang lain masuk ke dalam vagina, sampai pintu atas panggul.
4. Tangan
luar mendorong kepala anak ke arah simfisis.
Interpretasi
perasat Muller:
-
Kepala anak teraba oleh
kedua jari, berarti CPD (-).
-
Kepala anak tidak
teraba oleh kedua jari, berarti CPD (+).
Pengaruh panggul
sempit pada kehamilan :
- Retroflexi uteri gravida inkarserata
- Kepala tidak dapat turun pada bulan terakhir
- Abdomen pendulum pada primi gravida
- Ukuran anak lebih kecil dari ukuran bayi rata-rata5,6
Gambar 4. Abdomen Pendulum
dengan Kehamilan.3
Pengaruh pada persalinan:
1.
Persalinan lebih
lama dari biasanya, karena gangguan
pembukaan ataupun banyaknya waktu yang
diperlukan untuk moulage kepala anak. Kelainan pembukaan dapat terjadi karena
ketuban belum pecah sebelum waktunya karena bagian depan kurang menutup pintu
atas panggul, selanjutnya setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan pada
serviks karena tertahan pada pintu atas panggul.
2.
Sering terjadi
kelainan presentasi atau posisi
3.
Ruptur uteri,
jika his menjadi telalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan
panggul sempit.
4.
Sebaliknya, jika otot
rahim menjadi lelah karena rintangan oleh pangul sempit, dapat terjadi infeksi intrapartum.
5.
Fistel
vesikovaginal dan rektovaginal, akibat tekanan lama
pada jaringan yang dapat menimbulkan iskemi yang menyebabkan nekrosis.
6.
Ruptur simfisis,
pasien merakan nyeri di daerah simfisis dan tidak dapat mengangkat tungkainya.
7.
Paresis kaki ibu
akibat tekanan dari kepala pada urat-urat saraf di dalam rongga panggul. Yang
paling sering terjadi adalah kelumpuhan nervus peroneus. 5,6
Pengaruh pada anak:
1. Kematian perinatal meningkat
pada partus yang lama.
2. Prolapsus foeniculi
3. Perdarahan otak karena moulage yang kuat,
terutama jika diameter biparietal berkurang lebih dari 0,5 cm. 5,6
PENATALAKSANAAN
Penanganan
pada disproporsi kepala panggul yaitu :
1.
Partus
percobaan
Partus percobaan adalah percobaan untuk melakukan
persalinan per vaginam pada wanita-wanita dengan pangul relatif sempit. Partus
percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala.
Partus percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan
berakhir setelah kita mendapat keyakinan bahwa persalinan tidak dapat
berlangsung per vaginam atau setelah anak lahir per vaginam.Partus percobaan
dikatakan berhasil jika anak lahir per vaginam secara spontan atau dibantu
dengan ekstraksi (forceps atau vakum) dan anak serta ibu dalam keadaan baik. 1-3
Partus percobaan dihentikan:
o Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannya.
o Keadaaan ibu atau anak menjadi kurang baik.
o Adanya lingkaran retraksi yang patologis.
o Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah walaupun his
cukup baik dan dilakukan pimpinan persalinan dengan baik, bagian kepala dengan
diameter terbesar dalam 1 jam tetap tidak mau melewati pintu atas panggul.
o Forseps atau vakum gagal.
Dalam keadaan–keadaan tersebut,
dilakukan seksio sesarea, Jika seksio sesarea dilakukan pada saat pembukaan
sudah lengkap dan atas indikasi sebab-sebab yang menetap(patus percobaan
lengkap dan gagal), pada persalinan berikutnya tidak ada gunanya untuk
melakukan persalinan percobaan lagi. 1-3
2.
Seksio
sesarea
Seksio sesarea elektif dilakukan
pada kesempitan panggul berat dengan kehamilan aterm, atau disproporsi
sephalopelvik yang nyata.Seksio juga dapat dilakukan pada kesempitan panggul
ringan apabila ada komplikasi seperti primigravida tua dan kelainan letak janin
yang tak dapat diperbaiki.
Seksio sesarea sekunder (sesudah
persalinan selama beberapa waktu) dilakukan karena peralinan perobaan dianggap
gagal atau ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin
sedangkan syarat persalinan per vaginam belum dipenuhi
Bila seksio sesarea dilakukan pada saat pembukaan belum
lengkap atas indikasi ibu atau anak yang kurang baik (partus percobaan belum
lengkap/gagal), persalinan percobaan yang dipersingkat dapat dicoba lagi pada
persalinan berikutnya. Dalam hal ini, pimpinan persalinan berikutnya mengikuti
protocol yang berlaku bagi persalinan pada bekas seksio sesarea.
Pada kesempitan bidang tengah panggul, dapat
timbul gangguan putaran paksi jika diameter antara kedua spina <9 cm
sehingga kadang-kadang diperlukan seksio sesarea.
Jika persalinan terhenti karena
kesempitan bidang tengah panggul, baiknya dipergunakan ekstraktor vakum karena
ekstraksi dengan forceps memperkecil ruangan jalan lahir.Upaya ini dapat
digolongkan ekstraksi vakum percobaan, yang berarti tidak bolah dipaksakan.
Pintu bawah panggul dikatakan sempit
jika jarak antara tuber os ischii < 8 cm. Jika jarak ini berkurang,
dengan sendirinya arkus pubis meruncing.Oleh karena itu, biasanya arkus pubis
dapat dipergunakan untuk menentukan kesempitan pintu bawah panggul.
Distosia dapat terjadi
jika jumlah ukuran antar kedua tuber ischii dan diameter sagitalis posterior
<15 cm (normal 11 cm + 7,5 cm = 18,5 cm).
Jika pintu bawah panggul sempit,
biasanya bidang tengah panggul juga sempit.Kesempitan pintu bawah panggul
jarang memaksa kita melakukan seksio sesarea, yang biasanya dapat diselesaikan
dengan forceps dan dengan episiotomy yang cukup luas. 1-3
3. Simfisiotomi
Tindakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan kanan pada simfisis. Tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi.
Tindakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan kanan pada simfisis. Tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi.
4.
Kraniotomi dan Kleidotomi
Pada janin yang telah mati dapat
dilakukan kraniotomi atau kleidotomi. Apabila panggul sangat sempit sehingga
janin tetap tidak dapat dilahirkan, maka dilakukan seksio sesarea
PROGNOSIS
Prognosis persalinan
dengan panggul sempit tergantung pada berbagai factor, diantaranya:
1. Bentuk
Panggul
2. Ukuran
panggulm jadi derajat kesempitan.
3. Kemungkinan
pergerakan dalam sendi-sendi panggul.
4. Besarnya
kepala dan kesanggupan moulage kepala.
5. Presentasi
dan posisi kepala.
6. His.
Diantara
faktor-faktor tersebut, yang dapat diukur secara pasti dan sebelum persalinan
berlangsung hanya ukuran-ukuran panggul.Oleh karena itu, ukuran tersebut sering
menjadi dasar untuk memperkirakan jalannya persalinan.
Pada
kesempitan pintu atas panggul, banyak faktor yang mempengaruhi hasil persalinan
pada panggul dengan CV antara 8,5-10 cm (panggul sempit relatif),antara lain:
-
Riwayat persalinan
yang lampau
-
Besarnya presentasi
dan posisi anak
-
Pecehnya ketuban
sebelum waktunya memperburuk prognosis
-
His
-
Lancarnya pembukaan
-
Adanya infeksi
intrapartum
-
Bentuk panggul dan
derajat kesempitannya.
Karena
banyaknya faktor tersebut, pada panggul sempit relatif dilakukan partus
percobaan. 1-3
Komentar
Posting Komentar